口服抗凝藥vitamin K antagonist:Coumarin (Warfarin)
Coumarin(Warfarin) 類:是一種Vitamin K拮抗劑(VKA, Vitamin K Antagonist)
Coumadin®可邁丁錠(Warfarin):為coumarin(香豆醇)衍生物,早期作為滅鼠藥。
Warfarin競爭性的作用於 vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1, 維生素 K 環氧化物還原酵素),阻斷氧化型 (無活性)的vitamin K轉成還原型 (有活性)的 vitamin K,而活性型的 vitamin K參與了凝血因子 (coagulation factors) II (減少 prothrombin 凝血酶原產生), VII, IX, X的作用。可監測 PT (prothrombin time 凝血酶原時間)、INR (international normalized ratio 國際標準化比值)。
Warfarin 抑制了凝血因子 II, VII, IX, X,達到抗凝血作用。
Warfarin 經過肝臟的Cytochrome C-450 system代謝。
因此肝病及喝酒變會改變Warfarin的半衰期。
急性喝酒會減少Warfarin代謝,而慢性酗酒的人會延長Warfarin代謝。
本藥在體內才具有療效,又易與血中白蛋白結合,有蓄積在體內之現象。
Warfarin用藥監測
Warafrin半衰期約為36-42小時,藥效最高峰在36-72小時。停藥之後,藥效仍可持續2-5天。使用過量會產生出血,所以服藥期間須監測凝血酶(Prothrombin Time; PT)以調整劑量。
劑量及監測:以5mg/day開始。下來的5-7天需檢測INR值,位於2.0-3.0.之間來調整劑量。穩定1-2星期後,可以2-4星期檢測一次。
臨床用途:預防和治療各種血栓,肺栓塞、腦血管栓塞、下肢靜脈曲張及長期臥床之病人。
注意事項:
Warfarin會通過胎盤導致畸胎,可改用Heparin /LWVH。
Warfarin和其他藥物交互作用:
抑制代謝:INR上升:Acetaminophen, Allopurinol, Azole (imidazoles, triazoles), Macrolides, Fluroquinolones, SSRIs, Statins, Metronidazole, Amiodarone, Cimetidine
誘導代謝:INR下降:Carbamazepine, Griseofulvin, Phenytoin, Primidone, Rifampin
增加出血的危險:人蔘脂類"活血"的中藥也會增加Warfarin出血的危險。
Warfarin和其他食物交互作用:
避免攝取過多維生素K的食物:酪梨、木瓜、綠色奇異果。
勿食:納豆、大豆卵磷脂。人參、西洋參、花旗參、高麗參、東洋參、吉林參、紅棗、貫葉連翹
(金絲桃草)。靈芝、丹參、大蒜丸、當歸、含有當歸的補品(如八珍湯、十全大補湯、芎歸膠艾湯、薑母鴨、當歸鴨、羊肉爐、藥燉排骨)、川芎、地黃、白芍、牛膝、白芷、銀杏(白果)、銀菊、枸杞、南非釣麻、葫蘆巴、黃耆、甘菊、四物湯(其中含當歸、川芎、地黃)。
Warfarin中毒之治療
凝固固障(Coagulopathy)的INR >1.4;
Warfarin中毒的INR >3.0-3.5
急性中毒:每12-24小時測INR;如果36小時後,INR正常且無出血現象,代表無Warfarin中毒,不必再繼續測INR。
INR升高,沒有出血現象,不需要vitamin K。
INR > 10,或有出血現象,給予vitamin K。
沒有必要給予預防性的vitamin K。(Warfarin的作用時間比vitamin K長)
*無出血現象,不要給予FFP(Fresh Frozen Plasma,新鮮冷凍血漿)或 PCC(Prothrombin Complex Concentrate,凝血酶原複合濃縮液)
Warfarin中毒合併嚴重出血之處置
給予PCC;無PCC時,給予FFP。
Vitamin K10mg IV
給予止血劑Tranexamic acid
當 INR 過高,或出現大出血,給予vitamin K 通常6-12小時內 INR 會下降。如果6-8小時後再次 follow INR 沒有改善,可以再次給予vitamin K, 每次劑量可以給10 mg. 如果是某些需維持INR 高的疾病,可以給予低劑量vitamin K 1~2.5mg。非緊急狀況可以口服給予 vitamin K, vitamin K 如果情況允許,盡量口服或皮下注射,靜脈注射即使已經充分稀釋、緩慢注射,仍可能引起過敏性休克。(*http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html)
PCC(Prothrombin Complex Concentrate)
*PCC有0.9%引起血栓栓塞。
*顱內出血時可給予FFP,15-30 ml/kg可以回復30-50%的基本凝血功能。
* Vit K需要4~8小時才能逆轉warfarin作用,FFP比較快,要20~25分鐘. 而PCC 比FFP快四五倍的速度.
*PCC主要成份是vitamin K依賴之凝血因子。
*4-factor PCC:是含有四種凝血因子I, VII, IX, and X及蛋白質S, and C的PCC
*3-factor PCC: 是含有四種凝血因子I, IX, and X及蛋白質S, and C,及很少量的factor VII的PCC,
* PCC 適應症:主要用於藥物引起INR過高造成大出血(生命危急)。多數是腸胃道和顱內出血。因濃度較高,用量比FFP少很多,可避免體液過量。另外,FFP內含有抗體,可能引起急性肺損傷。PCC在製造過程已經移除抗體,PCC製造過程有做病毒去活化處理,而FFP沒有(僅做篩檢).
*PCC使用量:1–2 ml/kg。可以回復50-100%的基本凝血功能。
*PCC在台灣有醫院進德國的Behring GmbH Beriplex®
Beriplex適應症:
1、治療及手術前後期間預防因後天性缺乏凝血酶原複合凝血因子,如因接受維生素K 拮抗劑治療造成之缺乏或維生素K拮抗劑過量,且須快速校正缺乏量時之出血。
2、治療及手術前後期間預防因先天性缺乏任一種維生素K 依賴型凝血因子的情況下,且無法供應純化之特定凝血因子濃縮製劑時之出血。
Ref:
Chap. 3: Vitamin K antagonists
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-9780198784906ㄝApril 23, 2020ㄝESC CardioMed (3 edn)
DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603
http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html
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「ffp適應症」的推薦目錄:
ffp適應症 在 加護病房查房日誌 Facebook 的最讚貼文
加護病房查房日誌 20180110- 專科護理師篇
上次上完關於肝不好為何容易噴血的課後,有人提出疑問: 像這樣因為凝血因子缺乏時,Plasma 該如何給予呢?
冷凍血漿分兩種~ 一種是新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plasma/ FFP),另一種是儲存冷凍血漿 (Stored Frozen Plasma or Frozen Plasma/ SFP)。FFP是指全血採血後8小時內所分離之血漿,經急速冷凍而成,保留了所有凝血因子。FFP的儲存期限是一年,一年未被使用就會成為SFP/儲存冷凍血漿使用,可以再儲存四年。 它們的差別在於,血漿中的不穩定凝血因子,包括纖維蛋白酶原、第5第8 凝血因子及vWF (von Willdbrand's Factor) ,會隨著時間失去活性,所以SFP中少了這些不穩定凝血因子。
FFP輸注的適應症,應該是凝血因子不足 (PT/ aPTT prolong > 1.5 X) 且正在出血或是預計要接受侵襲性的醫療措施時~ 臨床上使用FFP 來治療低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia) 或是用來增加血管內容積, 其實是有點被濫用的~ 如果這樣的情形,可以考慮SFP的輸注就行~ 有趣的是,助教幹了十幾年,每次開立輸注SFP,血庫都會打電話通知院內沒有SFP,可否改為FFP.... 成功輸SFP的次數只有一次.....不知道其他醫院SFP輸注的情形多不多?
至於冷凍沉澱品 (Cryoprecipitate), 是將剛採集的新鮮冷凍血漿經離心移除血漿,留在袋內的白色不溶物。 冷凍沉澱品內含纖維蛋白酶原, vWF 及第8 第13 凝血因子~ 因此使用在纖維蛋白酶原低下症 (Hypofibrinogenemia, fibringen< 100mg/dL) , A型血友病 (第8凝血因子缺乏) , Von Willdbrand Disease 或 第13 凝血因子缺乏症 (factor XIII deficiency)。 臨床上很常使用在尿毒症病人出血時 (Uremic bleeding)的控制。
回到問題,每10公斤/ 2 單位血漿可矯正因凝血因子缺乏所引起的凝血障礙。所以一個60Kg 的病人需要 12 Units 的 血漿來矯正,通常都看到醫囑開立 4 units x 3 days 對吧! 之後再根據PT/aPTT的數值決定是否還需要補充~ 如果是考慮單純大量輸血引起的凝血因子稀釋,則建議最少每輸 5units PRBC就給予 1 unit FFP來補充喔。
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※ 引述《a19880108 (mikotsai)》之銘言:
: 本人才疏學淺,最近碰到一個case是肝硬化且腹水嚴重的病人,主治表示因病人BUN及Cr
: 數值太高,而需給予FFP 6U 因此分3天,每天2U給予。想請問給予FFP的作用機轉是?
: 用意為和呢?
: 謝謝
FFP, fresh frozen plasma, 新鮮冷凍血漿
其實就是血液把血球分離之後剩下的血漿急速冷凍保存而成
裡面含有「完整的」coagulation factors、protein (albumin, globulin..etc)
肝硬化的病人輸FFP常見的理由有幾個:
1. Albumin 過低 合併腹水
2. 凝血功能異常, prothrombin time prolonged
3. 腎功能異常,可能存在的肝腎症候群 hepatorenal syndrome
4. 急性大量消化道出血,與PRBC以 1:1 ~ 4:1 的比例輸注
但以上是否能藉由輸FFP來改善症狀並不是都有充分的實證證據
以輸血的角度來看
FFP最大的價值其實在補充完整的凝血因子
因此廣泛被認可的FFP輸血適應症都多跟凝血障礙有關
如治療wafarin overdose、 thrombotic thrombocytopenia purpura等等
然而在肝硬化的患者FFP更常被用來當作補充albumin的替代品
希望可以達到intravascular volume expansion、提升 oncotic pressure 的效果
進而改善腎功能或者緩解腹水
由於血漿中含有albumin
似乎這樣的使用邏輯沒甚問題
但仔細推敲其實大有問題
1. FFP中的albumin含量大約在 0.025~0.035 g/ml 左右
今天要將病人血清白蛋白濃度提高 0.5 g/dL
需要將近 20~30 ml/kg/day的 FFP
由一單位250c血液製作成每單位(U)的FFP大概90~120ml,取100ml比較好算
一個60公斤的患者要提升 0.5 g/dL 的 albumin level
至少需要 20 x 60 = 1200 ml = 12U 的 FFP
一天輸2U的FFP欲提升血清白蛋白濃度實乃杯水車薪
2. 承上,既然FFP裡面的albumin含量這麼低
到底能不能有效增加 effective volume 和提升 oncotic pressure
你當然要打一個大問號
先不說提升albumin到底跟增加effective volume有無線性關係,即便是有好了
舉 hepatorenal syndrome 來說
目前建議使用albumin當作volume expander的用量是 1g/kg/day ~ 100g/day
1U FFP 算有 3g albumin好了
一個60公斤的患者你一天要輸 20~50U FFP
這怎麼可能!! 不要忘記 1U FFP 大概 100ml 上下
要輸到這個量病人絕對會 fluid overload
因此,以上只是說明 "FFP不適合當albumin的替代品"
相較於其他 25% 50cc或 5% 250cc的 human albumin
一罐內含 12.5g的albumin (大約等於4U FFP含有的量)
FFP臨床上被用來補充albumin一來沒有效率
二來可能衍生其他問題如以下說明
3. FFP既然是血液除去血球分離出來的
除了你想要的蛋白之外
不幸的還有高濃度的鈉離子 (>170 mmol/L)、葡萄糖
肝硬化合併腹水的病人被認為是 sodium retention
當病人在很辛苦地在吃沒有味道的低鈉飲食
我們卻把高濃度的鈉離子輸進去,何解?
另外 FFP 是有傳染疾病風險的 (virus, possibly CJD...etc)
因此回到你的問題
肝硬化的患者BUN/Cr升高到底該不該輸FFP
你的第一步應該要釐清這次的kidney injury是由甚麼原因造成?
over diuresis? blood loss? large volume ascites drainage?
antibiotics induced AIN? ACEi/NSAIDs?
sepsis? urinary tract infection?
hepatorenal syndrome?
腎功能變差的原因有這麼多
並不是每一種都當作 pre-renal cause 嘗試去做 volume expansion 腎功能就會變好
即便高度懷疑是 pre-renal cause
FFP都「不適合」單獨被拿來當作 volume expander
他的效果並沒有比其他 crystalloid 或者 colloid fluid 來得好
肝硬化病人有腹水或腎功能障礙輸FFP
算是有點「想當然爾」但缺乏理論根據的做法
不管以血液科還是腸胃科的角度來看都沒有充分的理由這麼做
我只建議在有凝血功能障礙合併出血傾向的時候使用FFP
或者,病人不符合健保申請albumin條件又自費買不起時
為了 do something 你可以考慮輸 FP 即可
(不需要FFP,除非你要同時矯正凝血功能)
以上意見供你參考
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