醫生的眼淚
一天下午，我帶學妹到產房打無痛分娩，她先幫產婦擺好位置，做完記號、消毒，施打局部麻醉劑，我看到她的針在產婦皮下的肌肉層裡試了幾個方向，都剛好打在骨頭上，最後一針，那針前進阻力的感覺，看起來就像是在黃韌帶上，我覺得那個針的方向大概不會有錯，沒想到Pop 的一聲，我看到她匆忙的把針拔出來，原來她把硬脊膜打破了，我接著接手，只花了幾秒的時間就打好，然後我很瀟灑的揚長而去
理想無痛分娩的管子必須埋在硬脊膜外，那個空間大概就只有5mm 的大小，孕婦因為賀爾蒙改變，韌帶鬆弛，腹壓變大，硬脊膜外的空間變的更小，很容易打破，硬脊膜被打破後有一個缺點，就是腦脊髓液可能會滲出，導致腦壓不平衡，大部分的產婦都不會有問題，都會自然修復，但是少數的產婦可能會因為腦壓不平衡，併發頭痛，我們稱為ＰＤＰＨ ( post dura puncture headache )
這種頭痛其實也只要多喝水，臥床休息，大部分自己會好，只有少數才需要做進一步的治療
那時候我坐在恢復室聊天，學妹好像做錯什麼是一樣，怯懦地朝著我走來，我本來想要故意捉弄她，假裝生氣，斥喝她說：怎麼可以這麼不小心把硬脊膜打破，沒想到她一看到我之後，就哭了起來
她哭得之慘烈，我的心都快要碎成一片一片，我都快要把我那單薄的胸膛跟肩膀借給她靠一下，讓她那源源不絕的眼淚沾溼我的手術衣，我跟她說沒有那麼嚴重，你是在哭什麼？她說她一想到病人可能會頭痛，就忍不住一直哭，因為她前兩個禮拜才看過另外一個產婦頭痛到無法下床的樣子，她說：那真的很痛啊...
因為她哭得實在太傷心了，我只好開始用我那淺薄的佛法知識來安慰她，我說：經典上說過去已滅，已經發生的事就已經發生了，沒辦法追悔，不能改變什麼，未來未至，又不是每個病人都會頭痛，為了一件還沒發生的事，你現在是在哭什麼，最後“當下即是”，我們現在能做的就是多給產婦一些點滴，請她臥床休息，不要下床，最後請她喝一些咖啡或是吃一些普拿疼，儘量避免頭痛發生
接著為了安慰她，我還要開始不斷地貶低自己，說自己在她這個年紀的時候比她更糟，我還曾經在同一個病人身上，把她的硬脊膜打破三個洞，後來也沒有發生頭痛，所以不用擔心，每個醫師都會經歷這樣的學習階段，在成長的過程中，誰不是踏著病人的併發症甚至有時候是病人的鮮血前進，每ㄧ個麻醫都曾經把硬脊膜打破過，直到自己成為一個成熟的主治醫師
她還一直問我說：真的嗎？真的都像我說的這樣嗎？她哭得之淒厲，我只好派我的麻護去抱抱她，我看她成那個樣子，自己都心疼了起來，我很想告訴她說：學妹啊！假如你的心這麼柔軟的話，連這一個小小的失誤都哭成這樣，那你選擇做一個麻醉醫師，以後可有的你受苦了
我看著她那個樣子，就好像看到我以前的自己，我想起我第一次失去病人的時候，我的責任是要保護病人，把他帶回來，但是我卻沒有做到，我也是像這樣哭得死去活來，每天上班的時候我都躲在值班室裡面哭泣，怎麼樣都不肯出來做麻醉, 整整一個禮拜不知道為什麼，我只要看到麻醉機，眼淚就自然湧出，後來我逐漸長大，看過無數個病人死亡，我沒有眼淚，忘記了該如何哭泣，每當我看到病人死去，我只要回去喝兩杯威士忌然後睡上一覺，我隔天就能再活過來，到最後我喝了太多的酒，不得不選擇皈依佛門，當我在佛前結跏趺坐，攝心修煉，有一天我終將不再被外境所影響
我以為能夠為病人哭泣的醫生是幸福的，這些醫生有血有淚，那些發生在病人身上的傷害，他們自己的心也跟著受傷，我以為能成為這樣醫生的病人也是幸福的，因為當你受傷的時候，有一個跟你其實也沒多少關係的陌生人，可以為你所受的傷哭泣，我也以為我的學妹是幸福的，因為她今天流下的淚，明天都會化為面對一切的勇氣
眼外肌看的方向 在 Re: [問題] 眼外肌運動方式？ - 看板medstudent - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
先來個立體幾何想像好了
無重力環境下,以O為球心做一球體(O為該球質重心),球表面上有一點A,過A做一切面,
切面上取一點B,於A點對該球延AB方向施力,球會如何動作呢?
除了O會延AB方向移動之外,球會以OAB這3點形成的平面作為旋轉赤道面,
以過O又垂直於此平面的軸轉動
再來看看網路找到的Gray上面的圖
https://tinyurl.com/ma6tjjh
前面兩張分別是"anatomical action"與"clinical testing",
怎麼上2條肌換了位置,下兩條也換了位置?
先來看看上斜肌的anatomical action好了
https://en.wikipedia.org/wiki/Superior_oblique_muscle
我把下面的圖點綴了一下
https://ppt.cc/Dk5m
配合前面的立體想像,上斜肌附著於眼球處當A點,滑車當B點
過OAB的平面應該是藍圈的平面,也就是說眼球應該會以藍圈為赤道旋轉,
上圖是從上方往下看,現在換作從前面往後面看,
https://ppt.cc/R~CD
三角形是鼻子,黑橢圓是眼瞼,黑實心圓是眼珠,綠圈是整顆眼球,
而前圖的赤道面在此方向上會是藍線所示,
當收縮前眼珠在藍赤道外側的正前位時(如圖),上斜肌作用會使眼珠往外下方移動,
這就是上面anatomical action的來由
接下來是如果眼珠一開始在藍線上(內側位)呢,那就會從內->內下方,
雖然沒一開始那麼內(也就是說還是有些微往外)
於是就進入了上斜肌的clinical testing部分
https://books.google.com.tw/ 可找到 Gray's Basic Anatomy
第474頁右邊文字有敘述,為了不受inferior rectus 干擾,
要先把眼珠誘導到內側位(也就是上圖藍赤道處),再來"clinical testing"
如果到這邊都能看懂,那其他三條下斜,上直和下直也都同理可證
值得注意的是上下直肌的向量並非正前後,而是由後往前的過程斜向外側,
所以"正前位"的眼珠會落在上下直肌赤道面的內側,也就是赤道面會落在眼珠外側
以上是不專業不負責任分析 XD
※ 引述《forg10 (Swimming)》之銘言：
: 我看了參考書和板上之前相關的問題還是不太懂，關於superior oblique m.
: 的運動方式是將眼球往外下方看，但在做國考題
: < 100-1-12 >
: 眼球欲往內下方向看，需靠下列那一組眼肌同時出力？
: A.內直肌和下直肌
: B.內直肌和下斜肌
: C.內直肌和上斜肌
: D.內直肌和上直肌
: 答案為C， 是為什麼？
: 手機排板，比較亂不好意思。
題目可能是clinical testing的狀況,如前面案例先內直再上斜...
同步內直加下直理論上好像也可以,不知當初有沒人去申覆...
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.192.177.19
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1413971943.A.78F.html
※ 編輯: hahawow (123.192.177.19), 10/22/2014 18:13:46
當地球自轉時,地球表面上除了轉軸上的南北極之外,其他地方的人都會有位移,
赤道上的人跑最遠,隨著緯度增加(離開赤道靠近南北極)移動距離遞減,
直到南北極的人原地打轉
也就是說,眼球不論以何赤道平面旋轉,只有當眼珠落在轉軸上的兩點時才不會移動,
當然越靠近旋轉平面移動越多
如果先用內直肌收縮到底讓眼珠落在正內側51度時,
該點正好是下直肌旋轉赤道面的對應轉軸上,此時下直肌收縮只會讓眼珠原地旋轉
但如果先用下直肌收縮到底,讓眼珠到內下方,再使用內直肌仍然有效,
(因為內外直的旋轉平面正好是水平面,轉軸落在眼窩內部眼球最上和最下方)
而下直和內直如果同時收縮,只要眼珠移動路徑不經過正內側51度(下直轉軸處),
其他任何地方二條肌肉都還是會有作用
今天有空做了幾張圖,
https://ppt.cc/A8af
這是從正前方看眼球
https://ppt.cc/owJD
這是從前上方看眼球
圖的右邊(眼球左邊)是內側,黑點是眼珠,
藍色: MR,LR 移動軌跡
綠色: SO,IO 移動軌跡
紅色: SR,IR 移動軌跡
眼珠出現在眼球表面上不同位置受到眼外肌牽引移動的方向和距離會不同
https://ppt.cc/2a08
這是clinical testing的狀況,先沿藍線(MR)到內側51度處,再走綠線(SO)到內下
https://ppt.cc/1oa3
這是先沿紅線(IR)到下方篇內處,再走藍線(MR)到內下
※ 編輯: hahawow (123.192.177.19), 10/25/2014 17:39:30
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