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加護病房查房日誌20190311
大家有聽過啤酒準則嗎?Beers criteria?別鬧了，是對於老人的不適當用藥評估準則啦。在2019年有新版喔。
文獻來源: J Am Geriatr Soc. 2019 Jan 29. doi: 10.1111/jgs.15767. [Epub ahead of print]
這個準則現在建議，臨床工作者，盡量避免並用opioids和benzodiazepines or gabapentinoids，理由是可能會增加過量的風險，或鎮靜相關的副作用，例如: 呼吸抑制和死亡。
另外一個重點是提醒臨床工作者，要小心使用aspirin於初級預防心血管疾病或大腸直腸癌的病人，年齡從80歲改到70歲，原因是可能增加出血的風險。
大家參考看看喔!!!
#beerscriteria
希望柯醫師能看到🙏🏿
#柯文哲
#哈們
🙏懇請政府開放醫療用大麻🙏
😔不要再讓需要大麻的病患走投無路😔
一名台大碩士畢業、在南非工作的江姓男子，與妻子感情極深，沒想到後來妻子被檢出乳癌末期。江男放下高薪工作帶妻回台診治，但病情未好轉。
江男不忍癌症折磨愛妻，去年在網路購買美國「大麻膠囊」試圖拯救妻子，並用包裹走私來台，沒想到遭海關查獲。此案經法院審理，判江男1年9個月有期徒刑，緩刑2年（雲林地方法院107年度訴字第912號）。
江男自述：「與太太結婚20幾年來，都是規矩守分守己的平民百姓，我們也是一貫道的成員，我們都吃素、行善、守本分，所以我們根本不可能與毒品扯上關係，奈何太太於2015年10月被診斷出乳癌二至三期，我們當時在南非工作，所以我們緊急回臺灣治療。」
江男強調：「治療期間我們遵照醫師的檢查、治療、開刀，這樣過程約2年左右，但病情並沒有受到控制，一直惡化最後轉移至骨頭、腦部，2018年2月醫師判定無有效治療必須至安寧照顧房。」
江男在法庭上數度哽咽，他沉痛表示：「太太一直問我說誰能救她，她的訴求讓我很心碎、心痛，她一直希望活下來，因為孩子還小，可是我沒有辦法回答她這個問題，所以我也是試著嘗試，甚至拜佛求神，看有沒有良藥秘方可以救治她的命。」
2月底江男看到網路上關於醫療用大麻的資料，那時腦袋只有出現這個希望，所以他沒有想太多，太太也希望能夠取得大麻來治療，這樣的一線希望讓他們動念從國外進口大麻。
江男說：「因為我們一直在跟時間競爭賽跑，所以沒有辦法清楚思考是否有犯法的問題，所以我們真的沒有要故意犯罪、危害社會或是反社會的想法，就是單純的念頭，所以我在3月12日幫太太訂購，但太太後來於4月17日就往生.....」
他表示：「太太往生之後我也沒有再去追究，我那時候想說這個網購也可能是騙局，當時想法也覺得算了，就算被騙了也無所謂不重要了，太太命也沒有了，我那時候陷入谷底，什麼都不想要再瞭解了，所以對這個物品我也已經忘記了…」
江男在法庭上泣訴：「我是很誠心的懺悔，我懺悔是因為我沒有把太太照顧好，讓她生病，因為她是我岳父最疼的女兒，我很對不起他們，我也對不起我父母，我一直沒有辦法面對他們，因為這個案件的刑責讓他們很憂慮，我真的很懊悔......」
事實上，美國、加拿大等國開放癌症病患使用醫療用大麻早已行之有年。2017年時，一份受到世界矚目的最新研究報告發布，美國國家科學、工程和醫學院（NASEM）一個由16位神經醫學、腫瘤學、流行病學及小兒精神醫學領域的專家所組成的委員會審視、分析了超過一萬份關於大麻的研究報告，並發表了一百多項結論，給了人們至今對於大麻最全面、深入的回顧性分析。專家小組指出，大麻有「確鑿的證據」可以有效緩解癌症化療後的噁心嘔吐。
2018年3月刊登於期刊《歐洲內科醫學》（European Journal of Internal Medicine）的研究調查了2015年至2017年間，共2970名以色列癌症患者使用醫療用大麻的情況，病患希望改善的兩個主要問題是睡眠與疼痛，結果顯示大麻具有舒緩效果，有高達95.9％的患者回報其病情有所改善。研究團隊在結論中指出，大麻作為癌症病患的「緩和療法」（palliative treatment），可能是幫助患者對抗惡性腫瘤相關症狀有效且安全的選擇。
而早在2014年，由美國專業醫學媒體《Medscape》和《WebMD》針對來自48個州、代表12個不同科別共1544名醫師所進行的調查發現，超過70%的醫師認為大麻提供了真正的治療益處，尤其是那些與癌症患者一起努力的醫療從業人員更是大麻最強大的支持者：有高達82％的腫瘤科醫師同意應該提供大麻作為治療選項。
2015年時，美國舊金山總醫院血液腫瘤科主任、加州大學舊金山分校臨床醫學教授Donald Abrams被媒體評為「美國頂尖癌症醫師」，他在受訪時也強調：「我每天都會看到噁心、嘔吐、食慾不振、疼痛、憂鬱和失眠的癌症患者，大麻是唯一可以增加食慾的止吐藥，也可以改善其他症狀。我可以寫出6種不同的處方，或者我也可以建議病患嘗試一種藥，那就是大麻。」
美國大麻研究專家、紐約亞伯特愛因斯坦醫學院教授Marcus Bachhuber博士在2016年的《科學人雜誌》上也表示：「醫用大麻可視為治療慢性疼痛的替代品，如此一來人們就不需要使用鴉片類藥物，或可降低劑量。」 他更進一步強調：「即使是最嚴厲的專業評論者，也能接受醫用大麻在使用過量致死的風險上較鴉片類藥物安全。」
幾年前，台灣知名血液腫瘤科醫師、台大醫學院教授陳耀昌也曾呼籲「大麻醫藥化」，他強調，現在醫藥上的癌症止痛劑以鴉片類嗎啡為主，但臨床上他見過不少國人對此類藥物極為敏感，不用則極痛，用一些就出現副作用，此時大麻不失為一種值得考慮的替代品。陳醫師也提到：「既然用於癌末病人，則使用期間不會太長，自然無上癮之憂。」
令人不解的是，衛福部日前決定放寬管制「末期病人」使用「成癮性麻醉藥品」。然而，醫學界與政府決定放寬這些具有成癮性、濫用性及危險性的藥物，怎麼完全不考慮開放大麻這種低成癮性、低風險的藥物給末期病患使用呢？
如今，台灣政府與醫學界決定放寬末期病患使用成癮性藥物，若依照此決定背後的考量與醫學的基本原則，也應深入考慮開放將低成癮性大麻作為末期病患舒緩症狀的選項之一。美國已有多個州政府的衛生機關宣布鴉片類藥物處方可直接改用大麻，因此醫療用大麻對於末期病患來說絕對是合理也正確的選項。
今年2月1日，世界衛生組織（WHO）的醫學專家才建議聯合國放鬆對於大麻的管制，並從1961年國際禁毒公約最嚴格的管制類別中刪除大麻。這代表世界頂尖的醫學及公共衛生專家承認，各國幾十年來對大麻的危害和醫療效益的認知是錯誤的。
台灣政府及醫學界若要持續忽視大麻的醫療價值，並錯誤地認為大麻是「非常危險的毒品」，這不僅違背國外醫學界的普遍見解，更與世界衛生組織最新的專家建議背道而馳。請衛福部官員、全台灣各地的專業醫師及醫學相關領域的從業人員正視大麻的醫療價值，摸著你們的良心、秉持著科學精神，為台灣所有受苦的病患做出正確且專業的選擇！
⚠鄭重聲明⚠
本文的論述並非「大麻可以治療癌症」， 而是「開放將低成癮性大麻作為末期病患舒緩症狀的選項之一」，所有科學文獻的引用也都是著墨在舒緩癌症病患的痛苦上。目前還沒有大型臨床試驗可以證明「大麻能治療癌症」，因此病患若只單獨使用大麻而不接受專業醫師治療或延誤就醫，可能會導致嚴重的後果。
但就如同本篇文章所引用的資料所言，大麻能舒緩癌症病患痛苦或做為安寧緩和醫療的安全性與相關科學證據已經非常明確，就算沒辦法治療癌症，也可能讓癌症病患得到善終。
此外，之所以標題會用「救」這個字是因為此案判決書中提到：江男「在網路上看見大麻可治療癌症之偏方後，堅信此為治療妻子的最後希望」，因此「大麻可治療癌症救妻子」是此案當事人的想法，本篇文章僅是將其動機忠實呈現出來。
美國國家癌症研究所（National Cancer Institute）指出，目前初步實驗室數據顯示大麻素可以殺死腫瘤細胞，但不影響non-transformed counterpart，甚至可以保護它們免受細胞死亡。近期已有多個醫學專業組織正在研究大麻素的抗癌可能性，相信未來我們對於「大麻能否治療癌症？」這個問題會有更清晰明確的答案。
📖參考資料📖
Prospective analysis of safety and efficacy of medical cannabis in large unselected population of patients with cancer. European Journal of Internal Medicine 2018;49:37–43.
The health effects of cannabis and cannabinoids: the current state of evidence and recommendations for research. Washington, DC: the National Academies Press; 2017.
Could Medical Cannabis Break the Painkiller Epidemic? [Internet]. Scientific American. 2016 [cited 2019 Mar 9];Available from: https://www.scientificamerican.com/…/could-medical-cannabi…/
Marijuana Is a Wonder Drug When It Comes to the Horrors of Chemo [Internet]. Newsweek. 2016 [cited 2019 Mar 9];Available from: https://www.newsweek.com/…/07/31/keep-toke-alive-356032.html
Medical Marijuana: What Do Physicians Say About It? [Internet]. Medscape. 2014. [cited 2019 Mar 9];Available from: https://www.medscape.com/featu…/slideshow/medical-marijuana…
New York Moves To Replace Opioids With Medical Marijuana [Internet]. The Fix. 2018 [cited 2019 Mar 9];Available from: https://www.thefix.com/new-york-moves-replace-opioids-medic…
World Health Organization Recommends Reclassifying Marijuana Under International Treaties [Internet]. Forbes. 2019 [cited 2019 Mar 9];Available from: https://www.forbes.com/…/world-health-organization-recomm…/…
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當遇到運動傷害或筋骨酸痛時，難免需要使用止痛藥物
止痛藥主要分成三類
第一類是acetaminophen/乙醯胺酚，也就是最有名的商品「普拿疼」。主要是作用於中樞神經系統，可提高疼痛閾值 (pain threshold) 而產生鎮痛作用，只有微弱的抗發炎效果，故不歸類在消炎藥物 (NSAIDs)。具有肝毒性，大量服用可能造成肝衰竭。
第二類是非類固醇抗發炎藥物 (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs)，具有消炎和止痛的效果，這類藥物非常的多，止痛效果也比acetaminophen好，所以幾乎是最常使用的止痛藥。
第三類是鴉片類止痛藥 (opioids)，具有嗎啡作用的化學物質，主要是中樞神經系統的強效鎮痛，具有耐受性和成癮性，使用上需小心監控。這類藥物屬管制藥，且在運動競賽中多列為禁藥。
就拿常用的非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs) 來說，一般使用上的副作用，包括腸胃道的不適，甚至造成腸胃潰瘍，長期使用可能會影響腎功能，有心血管疾病風險的人，可能會增加心肌梗塞的機會。
對運動、訓練這方面，大家比較擔心的是，NSAIDs 會不會對骨髂、肌肉造成不良影響。以往認為，訓練後造成的組織破壞所引起發炎反應，會促進肌肉和骨質的增加，NSAIDs 既然會消炎，會不會消炎後反而阻礙了組織的修復和增生? 現在的實驗還沒有一致的結論，NSAIDs 會抑制體內的發炎反應，但是也會影響其它的細胞調控因子，所以對肌肉和骨質的增加不一定會造成負面的效果，至少短期使用是沒有什麼太大的影響。
至於該不該吃止痛藥呢?
我個人的建議是，如果疼痛已經嚴重到影響生活，那吃止痛藥減少不適感，是合理的範圍，例如DOMS酸痛到晚上睡不好，或是扭到腳痛到走路都很困難，那吃些止痛藥是可以接受的。但如果吃止痛藥是為了增加運動表現，就可能不太適當，畢竟疼痛是身體的警訊，代表著組織已經超過負荷甚至受傷了，靠吃藥減少疼痛而硬撐著比賽或訓練，長期來看可能會造成更嚴重的後果。畢竟組織的修復是需要一定的時間，吃止痛藥只會讓你比較不痛，但不會讓你比較快好。
#原文po於怪獸肌力及體能教練研究班
#圖為印度學名複方止痛藥
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