話說救護哥哥個page分享他對不負責任的COVID病人或反疫苗的人不滿,認為他們沒有考慮過醫療系統,只在乎自己,沒有想過對社會其他人的影響。之後被瘋狂圍攻,更甚指控他其實想做少點個案才這樣說。
真心,不用對這種大放厥詞的人太上心,往往無事是講說話最大聲,覺得自己有交稅就有資格有權利盡情使用醫療服務,認為醫護well paid for it,即使工作期間感染都是”You made your own informed decision”,打得份工就預咗。
我不知道謝婉雯醫生泉下有知,仍在生的家屬們聽到自己寶貴的親人,為了治療照顧病人而不幸殉職,卻被說成是「打得份工就預咗」,到底會有何感想。大概沒想到才過了18年,竟然做醫護要立下「預咗會感染」的決心,而新一代一些市民更進化成
Oh sorry,我有交稅我要自由,I couldn’t care less about your or other people’s safety
這種心態大概解釋了為什麼每年打風暴雨都總有人要去行山看海被困,而要消防救護冒險去救人。
But you know what?有人有交稅嘛,應份享有緊急服務的權利,前線緊急服務說要「預咗」。
這些「應份」享用醫療服務的人總是覺得自己可大安旨意透過「交稅」理所當然地換取醫療服務。但醫療服務和資源是有限的,世界各地都向世人展示了當醫療系統崩潰時,影響的不單止是感染的人,其他病人如癌症、外科疾病需要手術治療、突發性疾病如中風/心肌梗塞、慢性肺阻塞/肺炎/肺栓塞等等,都會受到影響。
澳洲自爆發後已將所有non emergent and non urgent surgeries/procedures延後。這代表什麼?就是很多不會死或嚴重影響生活的疾病並無法「享有」被治療的權利,因為資源有限而COVID卻佔了大部分寶貴的ICU資源。
很多術後要去ICU的手術因為無床而要延期,例如器官切除的手術、開腦手術、心臟手術等等;一些原本應該去ICU處理的嚴重疾病因為無床而要在一般病房處理。
一些非緊急但對生活質素有影響的治療或手術要被延期,例如腎石、割膽、照腸胃鏡、換關節等等,結果就是其他病人要繼續承受疾病的徵狀影響。
就是因為有人有交稅,覺得自己應份享有醫療服務的權利,認為戴口罩或打疫苗是侵犯自由,如果不同意就是歧視,質疑為何糖尿病或痴肥的病人不需要遵守Public Health的指引或要求,他們一樣佔用醫療服務。
講得出這種說話的人對醫療系統接近零知識,糖尿病和痴肥的人並不會一夜間爆發再逼爆ICU和呼吸機和氧氣需要。在糖尿病或痴肥病人身邊的人不會因為在相處超過15分鐘而被定義為close contact而要隔離,在旁邊的人不會因此要擔心感染,感染後day 7-12會不會出現嚴重併發症或需要ICU。
The magnitude of implication is not the same
你知道嗎?在爆發國家中,如果你肚痛盲腸炎去急症,剛好遇著旁邊的人是感染者,你便可能需要被隔離14天,在醫院內如果你是close contact,差不多大部分重要的檢查都會被延期,特別是入侵性的檢查或手術。你想照個transesophageal echo?你想照scopes?如果不是生與死的分別,會等到14日後clearance後再照。會不會有臨床影響?大概不會令你死,但多少延誤了治療和outcome not as optimal
你知道嗎?在爆發國家中,每日都有人因感染或醫院因太多感染者而令醫療服務延遲。急性血栓塞性中風,黃金4.5小時大家都知道,但當COVID爆發時會怎樣?就是照掃描會好麻煩,中風病人想照CT Angio 放射科要做precaution、運送感染者時要清走廊、照照完後要進行深度清潔,當中涉及的人力物力和因種種特殊需求而延遲的檢查都令一些本身可能可以有更好的outcome的病人miss個黃金window而無法接受治療。
如果中風的是你親人,因為太多人受感染而延遲照CT到最後即使有血塞都無法用溶血針,你又會不會可以大放厥詞話自己有交稅,「應份享有」醫療資源的權利?
的確,你有權享用醫療資源
But you can only access what is available
當醫療系統爆煲時,很多日常我們視為理所當然的醫療服務都會變成奢侈品。
另一個有趣的地方是,很多人會說疫苗只研究了一年多,不夠臨床數據,一般藥物需時幾年。的確,一般藥物研究時間較長,但這次疫苗的研發亦是史無前例的多資源和人口數量的數據。
的確如果你不相信疫苗可以自行決定不打,但如果你的理由是疫苗太新的話,那麼感染後為什麼又突然不擔心新藥的潛在副作用?為什麼又可以接受類固醇、新的抗病毒藥、免疫療法和monoclonal antibodies?
人總是這樣,無事無幹就話你玩弄恐懼,just a weak flu,有事就第一個跪地要用最新治療和藥物。
And yes, we are well paid
But not paid to entertain your selfishness
心肌梗塞藥物副作用 在 Facebook 的最佳貼文
⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
✅ 詳細全文在此,繼續閱讀~~
https://reurl.cc/V5p5lZ
References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
心肌梗塞藥物副作用 在 公視有話好說 Facebook 的最讚貼文
史上最長暑假結、束 ❗ 同學們,要打疫苗嗎❓
「心肌炎」怎麼辦?青少年接種 BNT 優劣一次看!
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明天即將開學,指揮中心日前也宣布,將保留 120 萬劑 BNT 疫苗給 12 至 18 歲的學生,但除了常見的頭暈、頭痛等副作用外,mRNA疫苗也可能引發較罕見的 #心肌炎,讓許多學生、家長仍抱持觀望態度。
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到底該不該去打 BNT?又該注意哪些事?前台大感染科主治醫師 #林氏璧 來到節目中分享美國對青少年施打疫苗的最新數據,也期待國內進行更多利弊分析。
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#施打青少年利大於弊?
林氏璧指出,BNT、莫德納都已經完成 12 歲以上的臨床試驗,更低的年齡層在幾個月內也會有結果,甚至有可能核准繼續往下施打,但在對青少年施打的過程中,也發現原本在年長者未出現的問題。
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以色列率先發現青少年接種後有「心肌炎」的副作用,後來美國開始施打青少年之後,也發現更多個案,但整體發生率仍然稀少。
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林氏璧引用美國 #CDC、#ACIP 的會議資料指出,以 18 歲以上的人口來說,施打 #mRNA 疫苗後發生心肌炎最多的族群是 18 到 29 歲的男性,但通報率也僅有十萬分之 2.4,比例並不高。
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至於 12 至 17 歲族群,則達到 #十萬分之4 左右,是目前所有年齡層中最高,且男性仍然多於女性,並多半發生在施打第二劑的七天內。
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但他表示,美國也針對青少年施打疫苗進行利弊分析,顯示整體疫苗能夠減少的住院和死亡件數,仍然較可能發生的心肌炎件數更多。即便在 18-29 歲男性,每百萬劑疫苗也能預防 300 例的住院發生,遠高於恐因心肌炎住院的 22 至 27 人。
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#心肌炎罕見但可治療
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林氏璧指出,雖然美國通報愈來愈多的青少年心肌炎副作用,但目前官方紀錄仍沒有任何因為心肌炎死亡的案例,多半屬於輕症,可以靠藥物治療,少數則發生心律不整需要住院觀察,但最後都能康復。
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林氏璧解釋,「#心肌炎」就是心臟肌肉發炎,心臟為肌肉所組成,如果出現發炎症狀,可能會導致心律不整、血壓下降引發胸悶,嚴重的話會造成肌肉壞死。
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雖然心肌炎和大家聞之色變的「心肌梗塞、血栓」完全不同,有時可以很輕微,也可以可能很嚴重,例如 #腸病毒 引發的猛爆型心肌炎,就可能在 2 到 3天之內致命。不過,林氏璧表示,這次由疫苗施打所造成的心肌炎,絕大多數症狀輕微,各國死亡案例也相對少。
他也提醒家長,心肌炎主要有 3 大症狀:#胸痛、因為 #心律不整 而出現的 #心悸,以及 #喘不過氣。如果青少年在接種後 7 天內觀察到這些症狀,應該盡速急診就醫。
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林氏璧也提到,目前沒有確切證據顯示哪些青少年為心肌炎高風險族群,若本身患有慢性疾病,其實更建議施打,因爲染疫後重症機率更高,因此比起接種疫苗出現副作用的風險,預防染疫重症更為重要。
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#還有哪些副作用
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根據美國 FDA 約2000人的臨床試驗,施打 BNT 疫苗後可能的副作用,接種第一劑出現發燒的比例約為 10%,第二劑約 20%。林氏璧說明,數據並沒有因爲是年輕人而副作用較高,而嚴重程度也會因個人體質不同,出現不同程度的症狀。不過值得關注的是,試驗中年輕人接種 BNT 後,能比年長者產生更高的抗體。 除了發燒外,BNT 常見的不良反應還包括 #頭暈、#頭痛、#噁心 等。
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面對可能的不良反應,青少年、家長和校園該怎麼做?基隆市教育關懷協會理事長 #高鈺淳 則建議,校園開學時應進行 #衛教宣導、重視 #學生的表意權,讓學生有機會表達疑慮與擔憂,才能平常心看待疫苗施打與副作用。她也呼籲學校應有支持系統,建立相關說明及意願書,讓家長能在青少年施打疫苗前後持續觀察與評估。
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整理|汪彥成、蔡欣佩
設計|蔡欣佩
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