#Warfarin、#抗凝血針劑、與#NOAC 之間的轉換
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Warfarin轉換為NOAC:根據2018 ESC Guideline:
原本使用Warfarin,只要INR<2.0,立即可轉換使用NOAC。
Warfarin半衰期比較長,是36-48小時,因此停用Warfarin時,INR會撐數天。因此,
INR ≧ 3時,延後使用NOAC
INR: 2-2.5 時,可立即或隔日,轉換使用NOAC
INR ≤ 3時,可立即換為rivaroxaban;
INR ≤ 2.5時,可立即換為edoxaban;
INR ≤ 2時,可立即換為apixaban 及 dabigatran.
(*European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393)
但是每一NOAC在藥物轉換的細則略有不同,以下參考各家仿單與ESC 2018 guideline整理如下:
Dabigatran
從warfarin換成dabigatran
停掉warfarin之後只要 INR < 2.0 則可儘速開始使用dabigatran
從dabigatran換成warfarin
在停用dabigatran的前幾天就開始加上warfarin併用數天,併用天數依照病人腎功能不同而調整:
CrCl > 50 mL/min:前3天就開始併用。
CrCl = 31-50 mL/min:前2天開始併用。
從抗凝血針劑換成dabigatran
如果是LMWH,則建議在原訂下一次施打針劑時間的前兩個小時內服用dabigatran,並直接停用LMWH。
若為連續靜脈滴注的heparin針劑,則在停用heparin的同時就可開始服用dabigatran。
從dabigatran換成抗抗凝血針劑
最後一次dabigatran投 藥後12小時,再轉換 針劑型抗凝血劑。
Rivaroxaban
從warfarin換成rivaroxaban
停掉warfarin之後只要INR < 3.0則可儘速開始使用rivaroxaban
從rivaroxaban換成warfarin
在下一次原訂給藥時間,同時併用warfarin與抗凝血針劑(heparin或LMWH)做過渡性治療,直至達到適宜的INR時,即可停止抗凝血針劑的使用。
從抗凝血針劑換成rivaroxaban
如果是LMWH,則建議在原訂下一次施打針劑時間的前兩個小時內服用rivaroxaban,之後直接停用LMWH。
若為連續靜脈滴注的heparin針劑,則在停用heparin的同時就可開始服用rivaroxaban。
從rivaroxaban換成抗凝血針劑
原訂下一次口服rivaroxaban時直接換用針劑抗凝血劑即可。
Apixaban
從warfarin換成 apixaban
停掉warfarin之後只要INR < 2.0則可儘速開始使用apixaban。
從apixaban換成 warfarin
從apixaban換成 warfarin
在下一次原訂給藥時間,同時併用warfarin與抗凝血針劑(heparin或LMWH)做過渡性治療,直至達到適宜的 INR時,即可停止抗凝血針劑的使用。
從抗凝血針劑換成apixaban
排定的下一劑打針時間停用針劑,並開始使用apixaban即可。
從apixaban換成抗凝血針劑
排定的下一劑吃藥時間停用apixaban,並開始使用抗凝血針即可。
Edoxaban
從warfarin換成edoxaban
停掉warfarin之後只要INR < 2.5則可儘速開始使用edoxaban。
從edoxaban換成warfarin
將原edoxaban劑量減半後與適當劑量的warfarin併用,直到INR ≥ 2.0時即停用 edoxaban。
從抗凝血針劑換成edoxaban
排定的下一劑打針時間停用針劑,並開始使用edoxaban即可。
從edoxaban換成抗凝血針劑
排定的下一劑吃藥時間停用edoxaban,並開始使用抗凝血針即可。
Ref:
European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393
# From_NOAC_to_VKA
# From_VKA_to_NOAC
原文在此~~
https://reurl.cc/2bN9a4
同時也有10000部Youtube影片,追蹤數超過2,910的網紅コバにゃんチャンネル,也在其Youtube影片中提到,...
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使用抗 #凝血劑導致嚴重出血之風險與處置
使用口服抗凝血劑而發生顱內出血的危險因子包括年紀、高血壓、中風病史、肝腎功能不良、出血病史、合併惡性腫瘤、酗酒、抗凝血劑的藥物劑量、腦實質內的微小出血(microbleeds)、腦白質病變、類澱粉性腦血管病變(amyloid angiopathy)、合併抗血小板藥物使用(如aspirin)等。HAS-BLED score為評估使用口服抗凝血劑之出血風險的指標,是目前歐洲心律學會及美國心臟學會較建議使用的參考指標,分數為0-9分,#HASBLED score 若≥ 3分則屬於高出血風險的患者。
對於中度出血者之處置
對於中度出血者其處置除以上原則外,還包括止血(出血點壓迫、內視鏡止血、手術止血等)、輸液支持(輸液、輸血等)及降低抗凝劑影響之相關治療。若有需要,輸血可包括濃縮紅血球液(packed RBC)、血小板(若血液血小板濃度度度<60000/uL或有血小板功能異常)或FFP。
若患者服用抗凝血藥物少於2小時內,可考慮使用口服活性碳50克洗胃。
保持足夠的尿液量可幫助藥物的代謝。
於使用warfarin的患者,可考慮經靜脈注射vitamin K (1-10 mg);
而於使用dabigatran的患者,可考慮經靜脈注射idarucizumab (5 g) (商品名Praxbind)或進行洗腎以降低dabigatran藥物濃度。
此外,雖然目前研究證據有限,以注射tranexamic acid作為輔助治療是合理的選擇(1 g,視情況可每6小時使用)。
使用抗凝劑之反轉劑
針對重度甚至危及生命之出血,除以上處置外,多需使用相對應的反轉劑。
#使用warfarin的患者,考慮經靜脈注射vitamin K 合併PCC;
#使用dabigatran的患者,考慮經靜脈注射反轉劑idarucizumab.
#使用第十因子抑制劑 (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)專一反轉劑andexanet alpha(商品名Andexxa):
#可考慮經靜脈注射PCC。
詳細內容,請繼續閱讀~~
● 口服抗凝劑引起出血併發症之處置—AF專輯(8)
#VKA反轉劑 #NOAC反轉劑 #Idarucizumab #Andexanet-α
dabigatran 在 Facebook 的最佳解答
針對 #AF患者評估其中風與出血風險後,對於 #抗凝藥物 選擇的綜合建議:
2020 ESC AF治療指引
(1) 對於CHA2DS2VASc score男性≥ 2分或是女性≥ 3分的AF患者,建議使用口服抗凝血劑包括:warfarin、dabigatran、rivaroxaban、apixaban、edoxaban (Class I, Level of Evidence A)。
(2) 除了是中至重度二尖瓣狹窄或機械瓣膜置換之AF患者外,其他AF患者建議優先使用NOACs (dabigatran、rivaroxaban、apixaban、edoxaban) (Class I, Level of Evidence A)。
(3) 建議使用CHA2DS2VASc score作為AF中風風險評估的指標(Class I, Level of Evidence B)。
(4) 機械瓣膜置換的患者建議使用warfarin (Class I, Level of Evidence B)。#其INR在至少70%的治療期間(TTR)維持於2.0-3.0。(TTR: Time in Therapeutic Range)。
如果TTR<70%, 應選擇換成NOAC藥物,或改善其TTR.
(5) 不論患者是何種形式的AF (paroxysmal、persistent、permanent)抗凝血劑的選擇是依其中風栓塞風險而定 (Class I, Level of Evidence B)。#臨床的AF不應列入預防血栓治療。(Class IIIB)#註:#臨床AF(Clinical AF)
#根據ESC的定義,#臨床AF是:
1、ECG 有AF記錄,包括有症狀及無症狀。
2、AF的ECG 至少要持續30秒。
#所以clinical_AF #不能做為限制血栓預防治療的要件。

(6) 在使用NOACs前應先評估患者的肝腎功能,之後建議至少每年檢驗肝腎功能一次(Class I, Level of Evidence B-NR)。
(7) 在選擇使用口服抗凝血劑時,應依患者個別狀況評估說明其中風與出血風險,尊重其自主意願,並與病人/家屬共同決定治療的方向(shared decision making) (Class I, Level of Evidence C)。
(8) 心房撲動(atrial flutter)患者,建議比照AF患者風險評估,使用口服抗凝血劑(Class I, Level of Evidence C)。
(9) 定期重新評估AF患者中風與出血風險,#以HAS-BLED Score方式評估,#尤其出血高風險HAS-BLED Score ≧3) 更需經常檢視臨床狀況。(Class IIa, Level of Evidence B)。
(10) 對於CHA2DS2VASc score男性1分或女性2分之AF患者,使用口服抗凝血劑預防中風栓塞事件是需要衡量優缺點,依個人情況而選擇(Class IIa, Level of Evidence B)。
(11) 除非是中至重度二尖瓣狹窄或機械瓣膜置換外的AF患者,若CHA2DS2VASc score男性0分或是女性1分,可選擇不使用口服抗凝血劑(Class IIa)。#不要使用口服抗凝血劑(Class Ia)。
#不要使用抗血小板藥物來做AF預防中風的治療。#(Aspirin, Clopidogrel,#無論單一或雙重,#都勿使用) (Class III, A)
● #由於禁忌症而無法長期使用NOAC之病人,可以考慮使用 #LAA封閉手術做為AF預防中風的治療。(Class IIb, A)
● #AF病人接受心臟手術時,可以用外科方式使用 #LAA封閉手術,做AF預防中風的治療。
以上黑色字體是2019台灣腦中風學會指引;
#藍色字體是歐洲心臟學會2020 _AF治療指引。
AF使用口服抗凝劑之指引流程~~
2020 ESC AF guideline, European Heart Journal (2020) 42, 373-498
繼續閱讀~~
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